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狼疮性肾炎是怎么引起的 诱发狼疮性肾炎的因素toutiao

2019-01-12 06:28:08
狼疮性肾炎是怎么引起的 诱发狼疮性肾炎的因素 狼疮性肾炎是一种临床表现为有多系统损害症状的慢性系统性自身免疫疾病,其血清具有以抗核抗体为主的大量不同的自身抗体。本病病程以病情缓解和急性发作交替为特点,有内脏(肾、中枢神经)损害者预后较差。本病在我国的患病率为1/1000,高于西方国家报道的1/2000,以女性多见,尤其是20-40岁的育龄女性。接下来介绍一下诱发狼疮性肾炎的因素。

一、诱发狼疮性肾炎的因素

  遗传因素(20%)

  SLE的发生与遗传因素有关,家族发病率高达3%~12%,有明显家族聚集倾向。在对SLE患者的HLA系进行了广泛研究后发现了与SLE密切相关的基因主要在HLA的某些基因位点上,尤其是HLADR区,HLA表现型呈多型性。研究证实在人群中具有单倍体型HLAB8/DR2者,较易产生细胞及体液的超敏免疫反应;这可能是由于T及B淋巴细胞及抗原呈细胞上HLA编码的多态所致,表现为T抑制细胞功能低下,自身抗体及球蛋白增高。现在有人认为SLE易感基因为T细胞抗原受体不同结构的基因。近来研究发现T细胞B链的一些多肽结构与HLADR在同一个体中同时出现,提高了SLE发病的可能性。另外,SLE还存在多种补体缺陷,如C2、C1q、C1r、C1s、C4、C5、C8和Bf、TNF、C1酯酶抑制因子缺乏等。这些补体成分或遗传基因缺陷,均可影响到补体传统激活途径,增加机体对感染等激发因子的敏感性而与SLE易感性相关。

  内分泌因素(20%)

  SLE主要累及女性,育龄期女性的患病率比同龄男性高9~13倍,但青春期前和绝经期后女性患病率仅略高于男性。故认为雌激素与SLE发生有关。无论男性或女性SLE患者,其16α-羟化雌酮和雌三醇水平均显著增高。女性避孕药有时也可诱发狼疮样综合征。人体及动物试验研究均证明,雌激素可增加B细胞产生针对DNA的抗体,而雄激素可抑制此种反应,近来发现SLE患者血清中泌乳素升高,导致性激素的继发性变化,此有待进一步研究证实。

  病毒感染(20%)

  常见者为慢性病毒感染,在电子显微镜下发现SLE病人组织中有管网状包涵体,与副黏病毒的核蛋白及核心的管状结构相似,但进一步研究认为这是一种细胞损害的非特异性表现。也有人从SLE患者肾小球内皮细胞浆、血管内皮细胞、皮损中都发现类似包涵体的物质。但从含包涵体样物质的组织还未能分离出病毒,故这些物质与病毒感染关系有待证实。在SLE病人中,存在多种高滴度的抗病毒抗体,例如抗麻疹、抗风疹、抗副流感、抗EB病毒、抗流行性腮腺炎、抗黏病毒等抗体。在患者血清中还有ds-DNA、dsRNA和RNA-DNA等反转录病毒的抗体。也有人提出SLE的发病与C型RNA病毒有密切关系。总的来讲,不少迹象说明病毒感染可能是SLE的病因之一,但尚未证实病毒感染与SLE病人的免疫调节异常及发生自身免疫有关。此外,也有人认为SLE的发病与结核或链球菌感染有关。

  药物因素(15%)

  多种药物与SLE发病有关,但致病机制各不相同。

  ①诱发SLE症状的药物有青霉素、磺胺类、保泰松、金制剂等。这类药物进入体内,先引起变态反应,然后激发狼疮素质或使潜在的SLE患者发病,或使患有SLE者病情加重,停药不能阻止病情发展。

  ②引发狼疮样综合征的药物有肼屈嗪、普鲁卡因胺、氯丙嗪、苯妥英钠、异烟肼、丙基及甲硫氧嘧啶等。这类药物长时间大剂量使用后,患者可出现SLE的临床症状和实验室改变,但发病机制尚未清楚。有人认为氯丙嗪在紫外线照射后与可溶性核蛋白结合增强其免疫性,肼屈嗪与可溶性蛋白结合,在体内能增强自身组织成分的免疫原性。此类患者在停药后症状能自行消退或残留少数症状不退。随着新药品的不断出现,也有人认为药物可作为外源性载体,与宿主组织决定簇结合,诱发自身抗体产生。因此,临床使用药物时应注意药物性狼疮的发生。

  物理因素(10%)

  约1/3SLE患者对日光过敏,紫外线能诱发皮损或使原有皮损加剧,少数病例且可诱发或加重系统性病变。正常人皮肤组织中双链DNA经紫外线照射后可发生二聚化,形成胸腺嘧啶二聚体,而去除紫外线照射后,可修复解聚。SLE患者有修复二聚化DNA的缺陷,过多的胸腺嘧啶二聚体则可能成为致病性抗原。也有人认为紫外线照射可使皮肤细胞受损,抗核因子得以进入细胞内,与胞核发生作用,产生皮肤损害。另外,X线照射、寒冷、强烈电光照射也可诱发或加重SLE病情。

  饮食因素(5%)

  含有补骨脂素的食物,如芹菜、无花果、欧洲防风等,具有增强SLE患者光敏感的潜在作用;含有联胺基因的蘑菇、烟熏食物、食物染料及烟草等可诱发药物性狼疮;含有L-刀豆素的苜蓿类的种子、新芽及其他豆荚类等也可诱发狼疮。限制热量及脂肪酸的摄入量可降低鼠狼疮的严重程度,推测此举可能对SLE患者有益。

  其他因素(5%)

  石棉、硅石、氯化乙烯及含有反应性芳香族胺的染发剂可能与SLE发病有关。严重的生理、心理压力皆可诱导SLE的突然发作。

二、狼疮性肾炎的疾病治疗

  一般治疗

  急性活动期应卧床休息,避免使用诱发或加重病情的药物,如青霉素类药物、普鲁卡因胺等。

  药物治疗

  治疗包括:诱导缓解和维持治疗。

  1.诱导缓解目的在于迅速控制病情,力求疾病完全缓解(包括血清学指标、症状和受损器官的功能恢复)。

  2.维持治疗以小剂量免疫抑制剂控制病情,防治疾病复发和较小的药物副反应孩子低烧不退的原因

  (1)糖皮质激素:是治疗的主要药物,能明显改善患者的临床和预后,但具体用药应根据是否有SLE活动及病理类型遵循分级治疗和个体化原则。

  ①泼尼松:成人为0.8~lmg/(kg?d),共8~12周,病情稳定后进入减量治疗阶段,至维持量(隔日0.4mg/kg),总疗程1~2年,甚至更长。

  ②甲泼尼龙冲击疗法:适于SLE活动及LN病理改变严重的病例,如Ⅳ型LN合并新月体形成。常用方案:甲泼尼龙每次1g静脉滴注,每日或隔日1次,3次为一疗程,必要时于3~7日后重复,共1~3个疗程。但要注意感染及水钠潴留等并发症。

  (2)细胞毒药物:对于弥漫增殖型LN或激素疗效不佳者应加用细胞毒性药物。

  ①环磷酰胺(cyclophosphamide,CTX):常规方法是口服CTX2~4mg/(kg/d),但目前认为NIH方案优于口服常规方法,即用CTX0.5~1.0g/m2体表面积,加入0.9%生理盐水250ml内静脉滴注十个月宝宝发烧39度怎么办
,不少于1小时,每月冲击1次,共6次,然后每3个月冲击1次至活动静止后1年停止冲击,总量<12g。治疗时要注意充分水化以碱化尿液,并监测血象的变化。不良反应有:可逆性骨髓抑制,感染、恶心、呕吐、脱发、性腺抑制、出血性膀胱炎、致癌、致畸等。欧洲方案:CTX500mgi.v./2周共6次,随后给予硫唑嘌呤2mg/kg,共2,5年。NIH和欧洲方案均配合激素联合治疗。

  ②硫唑嘌呤(azathioprine):用量l~2mg/(kg/d),通常联合剂量糖皮质激素治疗,或作为维持治疗药物。

  ③霉酚酸酯(MMF):为一种新的免疫抑制剂,能选择性地抑制T和B淋巴细胞增生。适于难治性LN的治疗,其疗效产生较慢,多与激素联用,起始量为1.5~2.0g/d,达到临床缓解后减至1.0g/d,持续半年后,减至0.75g/d,维持量通常不低于0.5g/d,总疗程1.5~2年。副作用为胃肠道反应,感染,骨髓抑制。

  ④雷公藤总苷:60mg/d,分次口服,它与激素合用对LN有一定的疗效,对轻症或激素,免疫抑制剂撤减后维持治疗更适宜小孩睡觉咳嗽厉害怎么办
,主要不良反应为骨髓抑制、性腺抑制,肝毒性、月经异常及胃肠道症状。

  ⑤环孢素(cyclosporinA):用法为开始3~5mg/(kg/d),服用2~3个月后,每月减lmg/kg,减至2.5mg/kg做维持治疗。主要不良反应为肝毒性、胃肠道症状、牙龈增生和多毛。

  ⑥他克莫司(tacrolimus):可抑制T细胞的活性及炎症细胞因子的反应,有学者建议用于V型LN的治疗。初始量0.08~0.1mg/(kg·d),分两次口服,血药谷浓度为5~15ng/ml。应根据血药浓度及Scr调整剂量,病情缓解后可减为0.05mg/(kg/d),持续半年。副作用:肌肉震颤,血糖增高,一过性血肌酐增高,肝功能损害。

  ⑦来氟米特(1eflunomide):来氟米特是一个具有抗增殖活性的异唑类免疫调节剂,其作用机理主要是抑制二氢乳清酸脱氢酶的活性,从而影响活化淋巴细胞的嘧啶合成。用法为每日一次,每次2片。初三天给予负荷剂量(50mg/日),之后给予维持剂量20mg/天。副作用:腹泻、皮疹、骨髓抑制、性腺抑制,肝毒性,少数患者有肺纤维化。

  (3)正在研究中的治疗方法:

  ①全身淋巴结X线照射,20Gy疗程4~6周。

  ②体外免疫吸附治疗,一般3~7次。

  ③抗CD4单克隆抗体治疗,按0.3mg/㎏静脉给予。

  ④免疫重建疗法:采用大剂量CTX配合造血干细胞移植,消除骨髓中的致病源性免疫细胞。

三、狼疮性肾炎的护理

  1.心理护理:疾病或服用激素可引起体态、容貌改变,不能生育及严重患者的部分功能丧失,使病人情绪低落,思想负担过重,对生活失去信心,拒绝治疗。家人应多给病人谈心,让病人感到社会的温暖和周围人的爱心,增加对治疗的信心,并说明药物反应是可逆的。

  2.饮食护理:应进高热量、高维生素、低盐饮食,除肾功不全外可给高蛋白饮食,有条件可长期服用牛奶,尤其是初乳,因初乳中含大量抗体,可增加机体免疫力。

  3.日常护理:户外活动时面部可涂氯喹冷霜,穿长袖衣裤,戴宽边帽,减少阳光照射,以免皮损加重。室内应有窗帘。做好口腔护理,可用4%苏打水漱口以预防霉菌感染,已有口腔霉菌感染可口含制霉菌素50万单位日三次,或用1~4%克霉唑溶液漱口,每日3~4次。对指、趾、鼻尖、耳垂等部位广泛小动脉炎合并雷诺现象者,应注意保暖以免肢体末梢冻伤和坏死。

  4.用药护理:狼疮性肾炎治疗专家应指导病人正确使用糖皮质激素。病情控制后可采取每日或隔日上午7:00~8:00时服药,以减少药物对肾上腺皮质的抑制作用,且采取逐量减药的方法,以免引起“反跳”现象。

  5.要防治感冒和感染:一旦出现感染应及时大量应用抗生素。狼疮性肾炎患者在家护理时,要时刻防治感冒,注意御寒保暖;如果感冒后,要遵照医嘱,服用肾毒性小的感冒药,如维C银翘片、双黄连口服液、板蓝根冲剂等。

  6.康复锻炼护理:狼疮性肾炎病人要有充足的睡眠,以减轻疲劳,同时可适当参加各种活动、家务劳动和丰富的文娱活动,农民可进行轻的体力劳动。

  7.狼疮性肾炎患者缓解发作交替进行,若症状复发需及早就医。过劳、感染、生育常是复发的诱因,应注意避免。育龄妇女应避孕,有多脏器损伤者应终止妊娠。对脏器损害不明显,病情长期静止,家庭中有迫切生育愿望者,在医生指导下也有平安分娩、母子安全的先例,但一定要在严密的医疗监督下进行。

四、狼疮性肾炎的专家建议

  1.有大量尿蛋白的患者,应注意进优质蛋白饮食,如瘦肉,鱼,鸡瘦肉,牛肉等以补充蛋白的丢失;

  2.浮肿较重的患者以严格限制水分的摄入,量出为入。

  3.确诊是肾病综合征的患者,应尽快肾活检,明确病理诊断。

  4.患病期间注意防止感冒和疲劳,以免病情复发;

  5.治疗应该以抑制免疫与炎症反应药物为主,能用糖皮质激素的患者应优先选择激素治疗,病理类型较重如弥漫性LN,应联合激素和其他免疫抑制剂治疗。一般治疗、对症治疗、中药治疗不能完全替代激素的治疗。临床常因单独以中药治疗为主,而放弃免疫抑制治疗,常导致病情加重或反复迁延不愈。尽管个别中药也有免疫抑制作用,但疗效尚不确切,特别对病情较重的患者尤为不适合。

  6.对不能用激素或不愿激素治疗的患者,可应用副作用小,或没有激素副作用的免疫抑制剂,如环孢霉素、他克莫司和吗替麦考酚酯片等药物,但须针对不同的个体,由经验的肾科医师负责进行。

  7.已服用激素者,应根据具体情况在医师指导下递减激素用量与次数。切不可随意停药。

  8.肾病自然病程通常需一年或更长,应坚持服药和检查。

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